Raporda kayıp faciasının temel sebebin ‘Çift Taraflı Köprüüstü Disiplinsizliği, Vardiya Standartlarının Tamamen Terk Edilmesi ve Durumsal Farkındalık Kaybı’ olduğu belirtildi. Raporda “Tuğberk İmamoğlu gemisinin AIS aygıtını kapatarak seyretmesi ve telsiz mutabakatına muhalif olarak son 0.5 milde sancağa dönmesi çatışmayı fiziki olarak başlatan etkin tetikleyici etkendir. Fakat bu tetikleyici etkenin bir facia ile sonuçlanmasının arkasındaki asli kök sebep M/T ALSU gemisindeki köprü üstü zafiyetidir” denildi.
‘GÖZCÜ BULUNDURSAYDI, BATMA ENGELLENEBİLİRDİ’
Raporda “Eğer ALSU, kendi emniyet kılavuzundaki (BMM) ‘Watch Condition B’ kuralına riayet ederek köprüüstünde deneyimli Kaptan’ı ve ek bir gözcüyü bulundursaydı; Tuğberk İmamoğlu’nun denetimsiz sancağa dönüş hareketi 0.5 mil yerine 1.5-1.8 mil aralıkta saptanabilir, COLREG Kural 8 uyarınca acilen makineler stop edilerek yahut acil tornistan verilerek çatışma büsbütün önlenebilir ya da darbe
şiddeti minimuma indirilerek Tuğberk İmamoğlu’nun batması engellenebilirdi. Köprüüstündeki tek başına, deneyimsiz zabit bu durumu vaktinde tahlil edememiş ve can kaybı/kayıp faciasının kapısı aralanmıştır. Şuana kadar Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü Gemşi Trafik Hizmetleri tarafından belgeye sunulan VTS imajlarında, Tuğberk İmamoğlu gemine ilişkin bir manzara kaydı bulunmamaktadır. Halbuki ki Tuğberk
İmamoğlu gemisi Alsu gemisinin ECDIS ekranında görülmüştür” tabirleri yer aldı.